Библиотека
Версия для печати
РЕМЕНС В ЛЕЧЕНИИ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА
С.МАЛИЧЕНКО, доктор медицинских наук, профессор, РМАПО
К наиболее значимым последствиям и клиническим проявлениям развивающегося в климактерическом периоде дефицита эстрогенов относятся нейровегетативные и психоэмоциональные нарушения (климактерический синдром - КС), урогенитальные расстройства, повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, постменопаузальный остеопороз (ОП). Перечисленные изменения оказывают значительное влияние на качество жизни женщины в соответствующем возрастном периоде.
КС привлекает особое внимание врачей потому, что в настоящее время почти у половины женщин он характеризуется тяжелым течением и у 30% - умеренно выраженными проявлениями. У практически здоровых женщин КС, как правило, протекает легче и менее продолжительное время, тогда как при наличии психосоматических заболеваний - чаще атипично, более длительно и иногда служит причиной экстренной госпитализации. Говоря о продолжительности КС, нужно отметить, что только у 18% женщин проявления синдрома исчезают в течение 1-го года и у 56% - в сроки от 1 до 5 лет, а примерно у 25% сохраняются значительно дольше.
Патогенетически обоснованным лечением и профилактикой постменопоузольных нарушений является заместительная гормонотерапия. При наличии противопоказаний к ней для коррекции ранних симптомов КС могут использоваться препараты растительного происхождения. Ременс - натуральное негормонольное лекарственное средство, обладающее эстрогеноподобным эффектом за счет способности его активных компонентов связываться с рецепторами эстрогенов.
Направлением действия ременса является ось гипоталамус - гипофиз - яичники. Воздействие, в том числе и на эстрогеновые рецепторы гипоталамических нейронов, приводит к уменьшению выделения рилизинг-факторов лютеинизирующего гормона с последующим снижением его секреции передней долей гипофиза. Тем самым устраняются нейровегетативные нарушения, обусловленные гормональным дисбалансом, характерным для постменопаузального периода.
Нами изучены эффективность и переносимость длительной (6 мес) терапии ременсом у 40 женщин в возрасте от 47 до 56 лет (51,5±1,4 года) с постменопаузальным синдромом. Длительность постменопаузы до 5 лет была у 28 женщин, от 5 до 10 лет - у 12 (осложненный КС). У 19 обследованных была ишемическая болезнь сердца, стенокардия II ФК, у 16 - стабильная артериальная гипертония (АГ) мягкого течения и у 5 - с умеренно выраженными изменениями АД; у 13 женщин отмечались симпатико-адреналовые кризы и лабильность АД; у 14 - артериальная дислипидемия; у 15 - ожирение (ИМТ>28 кг/м2); у 12 - постмено-паузальный ОП (Т-критерий - 2,98±1,21 SD, что соответствует примерно 74% возрастной нормы), у 11 - умеренно выраженная остеопения (Т-критерий - 2,11 SD). У 9 больных с ОП были компрессионные переломы тел грудных или поясничных позвонков, у 2 - переломы костей запястья или лучевой кости в типичном месте. Всем пациенткам проводили общепринятые клинические исследования. При каждом посещении определяли АД - систолическое (САД) и диастолическое (ДАД), частоту сердечных сокращений (ЧСС, табл. 1). Выраженность КС оценивали по классификации Е.Вихляевой (1966): легкая степень - до 10 "приливов" в сутки с нерезко выраженным нарушением общего состояния и работоспособности, среднетяжелая - 10-20 "приливов" с выраженным нарушением общего состояния (головная боль, головокружение, боли в области сердца, снижение работоспособности), тяжелая - более 20 "приливов" с резко выраженными проявлениями, приводящими к значительной или полной потере трудоспособности.
Таблица 1.
Изменения ЧСС и АД на фоне лечения Ременсом
|
|||||||||||||||||||
Полиморфизм проявлений постменопаузального симптомокомплекса оценивали по индексу Куппермана в модификации Е.Уваровой - ММИ; в его основу положены 3 группы симптомокомплексов: нейровегетативные, психоэмоциональные, обменно-эндокринные проявления.
Когнитивные функции и неврологические симптомы оценивали по шкале Сандоз, позволяющей количественно (по 7-балльной системе) определять выраженность церебральной недостаточности по 17 различным параметрам. Степень ожирения определяли с помощью индекса массы тела (ИМТ) по Вгеу (1978).
Биохимическое исследование крови (уровень холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности) проводили до лечения и после 6 мес терапии. Кальций-фосфорный обмен оценивали по уровню кальция в сыворотке крови и его ионизированной фракции и уровню неорганического фосфора. О состоянии костного метаболизма судили по активности щелочной фосфатазы в крови.
Таблица 2.
Изменения (в баллах) когнитивных функций и нейрологической симптоматики на фоне лечения ременсом.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ременс назначали по 12-15 капель 3 раза в день между приемами пищи. За 6 мес до начала лечения и во время него исключали заместительную гормонотерапию, прием транквилизаторов и седативных препаратов.
Многообразие проявлений, характеризующих течение постменопаузального периода, значительно снижало социальную активность женщин, существенно влияло на взаимоотношения с коллегами, в семье, создавая условия для формирования хронического стресса. Так, нейровегетативный синдром (у 89% больных) протекал чаще с умеренно выраженными (у 52,5%) и тяжелыми (у 35%) изменениями. Из нейровегетативных нарушений "приливы" встречались у 26 (56,3%), гипергидроз - у 24 (60%), колебания АД - у 23 (57,5%), нарушения сна - у 14 (35%), приступы тахикардии - у 16 (40%), парестезии - у 9 (22,5%) больных.
Изменения в психоэмоциональной сфере чаще были среднетяжелыми (у 27 больных) и выраженными (у 12). У 18% женщин отмечался астеноневротический синдром, проявлявшийся плаксивостью, приступами раздражительности, ощущением страха, тревоги, непереносимостью звуковых и обонятельных раздражителей. Депрессия - один из наиболее тяжелых симптомов КС - наблюдалась у 15% больных. При анализе когнитивных функций и неврологической симптоматики по шкале Сандоз наиболее значимыми изменениями были беспокойство, депрессия, нарушение поведенческой мотивации, эмоциональная лабильность, снижение социальной активности.
На фоне терапии ременсом отмечалось выраженное улучшение состояния пациенток. У 22 (55,6%) больных уже к концу 2-й недели лечения число "приливов" уменьшилось с 22,3±1,2 до 9,8± 1,17; у 13 (43,3%) пациенток через 4 нед лечения достоверно уменьшился гипергидроз; у большинства реже возникали приступы сердцебиения, однако ЧСС в среднем по группе достоверно не изменилась. Через 4 нед выраженность нейровегетативных проявлений (при оценке по ММИ) уменьшилась с 24,2±1,34 до 10,1 ±1,27 баллов (р<0,05).
Положительная динамика психоэмоциональных расстройств наблюдалась уже через нед лечения, но максимальными изменения становились лишь к концу 4-й недели.
Ременс положительно воздействовал на когнитивные функции: повышал эмоциональную лабильность, подавлял тревожность, беспокойство и при этом практически не оказывал негативного влияния на память и быстроту реакции (табл. 2). Анализ динамики тех же параметров по шкале Сандоз в конце курса лечения (через 6 мес) позволил отметить в среднем по группе уменьшение эмоциональной лабильности (на 2,1 балла), беспокойства (на 2,4 балла), депрессии (на 2,7 балла), повышение поведенческой мотивации (на 2,1 балла). Одновременно наблюдалась положительная динамика неврологических симптомов: уменьшение головной боли (на 2,0 балла), головокружения (на 2,4 балла), улучшение сна (на 3,1 балла); у 3 пациенток уменьшился "шум в ушах" (на 1,9 бала).
В исходном периоде у 16% больных отмечалось кризовое повышение АД с довольно большой вариабельностью типов кризов. Чаще наблюдались гипертонические симпатико-адреналовые кризы на фоне нормального (в 5,8% случаев) или низкого (7%) АД. У 6% женщин развивались вагоинсулярные гипотонические кризы, сопровождавшиеся брадикардией. У 13% обследованных выявлена существенная лабильность АД в виде чередования периодов гипо- и гипертонии без кризовой симптоматики. Подобный тип АГ обусловлен в основном повышением адреналового звена вегетативной нервной системы.
У 37,5% женщин подъемы АД начались за 3-4 года до наступления менопаузы. У 55,5% обследованных возникновение АГ было сопряжено с формированием симптомокомплекса КС на фоне изменения функции яичников. Присоединение КС к развившейся в пременопоузе АГ заметно ухудшало ее клиническое течение. К концу 6-го месяца лечения отмечалась тенденция к снижению САД и ДАД, уменьшались частота кризового повышения АД и лабильность АД.
Позитивные изменения в течении нейровегетотивных проявлений, когнитивных функций, неврологической симптоматики, по всей вероятности, обусловлены эстрогеноподобным действием входящих в состав ременса компонентов - цимицифуги, сангвинария, лахезиса и др.
Пусковым фактором постменопаузального ОП является эстрогенная недостаточность, вызывающая ускоренную потерю костной массы. Половые стероиды поддерживают баланс между остеобластами и остеокластами в процессах ремоделирования - в основном за счет снижения резорбции костной ткани и вторичного уменьшения ее образования. При дефиците эстрогенов этот баланс нарушается - процессы резорбции несколько доминируют над процессами формирования костной ткани.
До приема ременса у женщин с ОП выраженность болевого синдрома составила 2,7 балла и только у 3 не было жалоб на боли. К концу 6-го месяца лечения боли в спине уменьшились у 8 из 10 пациенток (индекс боли снизился до 1,2 балла). Минеральная плотность костной ткани во всех исследованных отделах скелета достоверно не увеличилась; видимо, чтобы добиться эффекта, необходимо более длительное лечение ременсом.
Кальций-фосфорный обмен в целом по группе нормализовался (за исключением 3 обследованных с незначительной гипокальциемией). При лечении ременсом отмечались некоторое недостоверное снижение уровня ионизированного кальция (с 1,31 ±0,22 до 1,21 ±0,32 ммоль/л) и повышение активности щелочной фосфатазы, что косвенно свидетельствует об уменьшении костной резорбции.
При исследовании липидного спектра крови у 14 женщин были выявлены атерогенные нарушения (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышение содержания липопротеидов низкой и снижение - липопротеидов высокой плотности). На фоне проводимого лечения происходило незначительное, но достоверное снижение уровня общего холестерина (с 6,35±0,36 до 6,09±0,31 ммоль/л) и триглицеридов (с 2,78±0,37 до 2,51±0,33 ммоль/л). Одновременно отмечалось тенденция к увеличению содержания липопротеидов высокой плотности.
Проведенное исследование позволяет заключить, что при применении ременса в течение 6 мес у женщин с различной степенью выраженности КС достоверно уменьшаются выраженность нейровегетативных расстройств, число "приливов" и приступов сердцебиения, гипергидроз, лабильность АД, улучшается сон, менее выраженными становятся эмоциональные нарушения: уменьшаются плаксивость, раздражительность, частота депрессивных и тревожных состояний. Ременс снижает частоту кризового АД, стабилизирует его при лабильном течении АГ, улучшает когнитивные функции и неврологический статус, положительно воздействует на показатели липидного обмена и гомеостаз кальция. Все эти свойства препарата, несомненно, очень важны. Для проявления других его качеств необходимы дальнейшие наблюдения и, возможно, более длительное лечение. Переносимость ременса хорошая.
